Este artículo apareció originalmente en la edición del mes de enero de 2010 de Counseling Today, la revista mensual de la American Counseling Association (ACA) (counseling.org) y su traducción al español es publicada aquí con autorización del editor.

Traducción de Clr. Mauricio Taslik, Buenos Aires, Argentina
mauricio.taslik@desarrollopersonal.la

Por Jonathan Rollins

¿Qué puede enseñar a los profesionales de la salud el pie de atleta acerca de la prestación efectiva y eficiente de servicios de counseling? Mucho, según Russ Curtis.

La mayoría de las personas que contrae pie de atleta no duda en comprar un medicamento de uso tópico en su supermercado local o en Walmart, arrojando el aerosol o crema dentro de su carrito de compras junto con la leche, latas, baterías, el último best-seller, detergentes y diversos artículos para el hogar.

Pero imagine, dice Curtis, si los mismos aerosoles y cremas se vendiesen sólo en tiendas especializadas exclusivamente en el tratamiento de los hongos de piel. De repente, el nivel del estigma para obtener un tratamiento aumentaría enormemente. La gente se escabulliría para entrar y salir de la tienda, esperando no ser vista por los transeúntes o, peor aún, identificada por sus vecinos. Otras personas, demasiado avergonzadas como para correr este riesgo, renunciarían por completo a un tratamiento y depositarían sus esperanzas en que la situación se resuelva por sí sola. Muchos, cuyos problemas podrían abordarse exitosamente aplicando de manera temprana un tratamiento mínimo no buscarían ayuda hasta que su afección emperorase mucho, haciendo necesario un tratamiento más radical, largo y extenso.

Por desgracia, en este escenario que Curtis describe es probablemente muy fácil ver que si ponemos “problema menor de salud mental” en lugar de “pie de atleta “, se obtiene una imagen relativamente precisa de por qué muchas personas evitan el counseling. Es por eso que Curtis y otros profesionales del counseling están abogando por la atención integral, un modelo de tratamiento que permite a los clientes dejar de lado gran parte del estigma asociado a la salud mental, normaliza el acceso a los servicios de salud mental y trata a la gente antes de que sus problemas se vuelvan demasiado grandes.

“La atención integrada es esencialmente la ubicación en un mismo espacio de los médicos y de los proveedores de atención de salud mental, trabajando de forma dinámica y consultándose mutuamente durante el todo día para ayudar mejor a los clientes”, dice Curtis, profesor asociado en el programa de counseling en la Western Carolina University (WCU).

“El fenómeno de comprar en un único lugar es algo que estamos viendo en todas partes, y ahí es hacia donde la salud está yendo también”, continúa Curtis, miembro de la American Counseling Association que promueve la atención integrada en la currícula de counseling de la WCU. “La gente prefiere la situación de una ventanilla única. Disminuye el estigma de consultar al counselor cuando se da en el marco de una visita a su médico de atención primaria”.

El grado en que los servicios de salud física y mental están integrados dentro de los distintos consultorios varía según el modelo de colaboración utilizado, así como también cambia el papel exacto del counselor (a menudo denominado “el proveedor de salud mental” en la jerga de la atención integral) . Algunas de las funciones más comunes incluyen la prestación de servicios de evaluación, psicoeducación, terapia breve y manejo de casos, consultas con médicos y enfermeras, y la actuación como enlace con el psiquiatra y los servicios externos de salud mental. Un counselor en un entorno de atención integral esencialmente sirve como el especialista local en salud mental.

La atención integral tiene sus detractores y escépticos dentro de la profesión de counseling. “Algunos profesionales de la salud mental se ofenden y piensan que estamos tratando de reemplazar sus servicios al promover la atención integral”, reconoce Eric Christian, un counselor profesional que como coordinador de atención integral para el Mountain Area Health Education Center (MAHEC) en Asheville, Carolina del Norte, ayuda a diferentes agencias en el desarrollo de servicios de atención integral. “Pero la atención integral es un servicio de salud mental más cercano a la población. Estamos encontrándonos con los clientes en los lugares en los que tienden a buscar ayuda — sus médicos de atención primaria. No sustituye a la atención especializada en salud mental o abuso de sustancias que requieren de terapia extensa, sino más bien llena un vacío a lo largo de un continuo de servicios de atención de salud. La atención integral ofrece una oportunidad para tratar las cuestiones de salud mental y conductuales cuando son leves o moderadas en lugar de esperar a que las personas acudan a los servicios especializados de salud mental recién cuando las cosas se ponen mucho peor”.

La justificación para la atención integral

Los investigadores han encontrado que hasta un 60 por ciento de las visitas de los pacientes a sus prestadores de atención primaria no tienen ninguna base biológica, dice Christian. De acuerdo a un estudio realizado en 1991, el 80 por ciento de los pacientes con trastornos psicológicos se presentan en la atención primaria con síntomas físicos inexplicados.

“Cuando los médicos realizan exámenes y todo sale normal, ese es un buen momento para que el counselor hable con el paciente y averigüe qué otra cosa podría estar pasando. ¿Cómo están las cosas en casa? ¿En el trabajo? ¿Han sido despedidos? Claramente, los factores de estrés pueden desempeñar un papel en la cefalea, dolor de pecho u otras afecciones físicas que la persona está experimentando”, dice Curtis, quien trabajó en salud mental antes de convertirse en un docente de counseling y que completó su pasantía final en un centro médico que prestaba atención integral.

Un estudio de 2001 realizado por Yeates Conwell del departamento de psiquiatría del University of Rochester Medical Center determinó que los médicos de atención primaria identificaban sólo al 40 por ciento de los pacientes que necesitaban atención de salud mental, de aquellos pacientes identificados, sólo el 10 por ciento se procuró tratamiento de salud mental. Varios otros estudios han revelado que entre el 50 por ciento y 90 por ciento de las derivaciones a los profesionales de la salud conductual fuera de la clínica médica no dan lugar a terapia.

Dice Christian: “Parte de la estigmatización especialmente para alguien que por primera vez tiene un problema de salud mental, es que si tu propio médico te deriva el mensaje implícito resulta ser ‘Aquí no tienen lugar tus cuestiones de salud mental. Necesitas atención especial’”.

Al tener a un profesional de salud conductual trabajando en estrecha colaboración con los médicos en el mismo lugar, dice Christian, los modelos de atención integral no solamente ayudan a prevenir que muchas personas con necesidades de salud mental se caigan a través de las grietas, sino también a borrar gran parte del estigma que de otro modo podría impedir que los clientes acepten o sigan adelante con un tratamiento.

Otro argumento a favor de la atención integral, dice Christian, es que mientras que más del 70 por ciento de los medicamentos para tratar la ansiedad, la depresión y el trastorno de atención con hiperactividad se recetan en situaciones de atención médica primaria, en la mayoría de los casos los pacientes no están recibiendo la psicoterapia recomendada para complementar esta medicación. En los centros de atención integral, sin embargo, los counselors pueden abordar los problemas de salud mental de estos clientes y chequear con ellos la adherencia a la medicación y los efectos secundarios entre citas con el médico. “La atención integral ofrece la oportunidad de que la persona en su completitud sea tratada en un solo lugar”, dice Christian.

A pesar de esto, Curtis admite que la atención integral podría ser un territorio extraño para muchos counselors. Algunos se resisten a la idea de que sus interacciones con los clientes en la atención integral consistan principalmente en intervenciones breves y evaluaciones rápidas en lugar de las sesiones de counseling tradicional. Christian y Curtis, que han expuesto juntos sobre los temas de atención integral, dicen que algunos counselors la consideran como “terapia leve”.

“Los profesionales de la salud mental a veces se disgustan cuando hablamos acerca de las sesiones de reporte,” dice Curtis, “pero hay indicios de que el método es eficaz, y en ningún lado está escrito que las sesiones deben ser de 50 minutos. Si eres un counselor adicto al consultorio con paredes de madera, la pecera, los helechos y los 50 minutos de sesión, tendrás problemas con este modelo. “

Eso sería una pena, continúa Curtis, porque él cree que los counselors son capaces de sobresalir en los centros de atención integral, demostrando a médicos y pacientes/clientes que los counselors pueden hacer valiosas contribuciones a la salud general y bienestar del individuo.

“Eso sería bueno para nuestra profesión”, dice. “Los counselors tienen una gran oportunidad de hacer mella en este entorno. Hay muchos consultorios médicos privados por ahí, y allí es donde la gente va a satisfacer sus necesidades de salud mental, porque son en quienes confían. En esta situación, podemos trabajar con la gente brevemente antes de que sus problemas se vuelvan severos. Es un poquito de aquel modelo de bienestar del que hablamos en la profesión de counseling. Eso es parte del valor de la atención integral “.

“Nosotros (counselors y médicos) estamos claramente capacitados de manera muy diferente, pero tenemos que trabajar cooperativamente para asegurar que nuestros clientes tengan la mejor atención, porque las emociones y el comportamiento juegan un papel muy importante en nuestra salud física”, dice Curtis. “Clientes y médicos gustan de la situación de atención integral, y creo que los counselors pueden hacer bien en este caso. El obstáculo más grande es nuestra forma de pensar – salir del molde de ese counseling tradicional que hemos creado para nosotros y para nuestros clientes “.

Ofreciendo una imagen más completa

Rick Carroll, un counselor con consultorio privado en Bristol, Virginia, no esquiva el pensamiento fuera de los moldes tradicionales cuando se trata de counseling. Por eso cuando tres doctores que querían que su consultorio médico proporcionara atención holística se acercaron a Carroll hace aproximadamente dos años y le preguntaron si podía ayudarles con pacientes con síntomas sin explicación médica, aceptó.

Carroll comenzó a analizar a los pacientes en una serie de factores, incluyendo la dinámica familiar, las cuestiones sociales, el abuso de sustancias, el ejercicio, la dieta y el bienestar espiritual. “Como resultado, C-Health (el consultorio) comenzó a obtener una imagen más completa de sus pacientes”, dice Carroll, miembro de la ACA. “La gente suele acudir al doctor pensando en si sólo se pudiera conseguir atender ese dolor de estómago o de espalda… no entienden que lo físico, lo mental y lo espiritual a menudo están conectados “.

A la vez que mantiene su consultorio privado, Carroll colabora estrechamente como counselor con C-Health en un sistema parcialmente integrado. Carroll tiene una oficina separada enfrente del consultorio médico, pero sus sistemas de mensajería instantánea y e-mail están vinculados. C-Health y Carroll comparten un sistema informático en red, y Carroll tiene la capacidad de ingresar notas electrónicas de progreso, seleccionar y documentar diagnósticos, elegir códigos de facturación y demás. Los dos días de la semana que Carroll está en su oficina (que también ofrece servicios de counseling para un Centro de Defensa de Niños), va a C-Health para hablar con el personal médico directamente. Carroll también tiene acceso a las notas sobre los pacientes, incluyendo los medicamentos que están tomando.

“Los médicos y enfermeras me lo dejan a mí a la hora de tratar psicológicamente a una persona”, dice. “Ha sido un ejemplo de humildad que los profesionales médicos me agarraran y dijesen, ‘Hey, necesito ayuda aquí.” Al mismo tiempo, he aprendido muchísimo de ellos. Es una buena dupla. “

A pesar de que los cinco médicos y siete enfermeras de C-Health tienen alguna formación básica en psicología, Carroll regularmente los consulta acerca de de las cuestiones sobre las que que ellos podrían utilizar su conocimiento y brinda servicios internos según sea necesario. Entre los temas que ha cubierto: tratamiento de situaciones de trastorno de atención con hiperactividad, identificación de posibles signos de violencia en el hogar, reconocimiento de estrés provocado por la economía, investigación de casos de cortes o de autolesión y reconocimiento de signos y síntomas de abuso sexual.”Ahora está (el personal médico) buscando señales, señales y signos de que hay algo sucediendo más allá de la persona que no duerme bien”, dice Carroll.

Este tipo de colaboración ha sido positiva para todos: para el personal médico, los pacientes/clientes y Carroll. “La gente confía en sus médicos, y si los médicos son capaces de captar algo que no tiene que ver con la medicina “-¿Hay algo estresante en su vida? ” – Pueden presentarme en esa situación “, dice Carroll. “Le dirán al paciente, ‘Esta persona es parte de nuestro equipo. Él ofrece otra vía para conseguir que usted se mejore. ” Uno de los mayores beneficios para el consultorio es que no tiene que atender a la gente debido a situaciones de específicas de depresión situacional ni ansiedad. Esto libera a los doctores para atender a otros pacientes.

En la región donde Carroll y C-Health se encuentran, la minería carbonífera es todavía una gran industria, y el trabajo extenuante a menudo produce un alto nivel de dolor en los mineros. Los mineros que reciben medicamentos para el dolor a través de C-Health deben asistir a un grupo de apoyo para gestión del dolor dirigido por Bill Haynes, un counselor profesional y miembro de la ACA, que es un colega de Carroll. Reunido en el consultorio médico, el grupo explora temas tales como identificación de sistemas de apoyo y entender cómo el estrés puede agravar el dolor. Carroll trabaja individualmente con este tipo de clientes.

Carroll también coordina grupos de pacientes y ofrece psicoeducación para C-Health. Por ejemplo, C-Health está iniciando un programa especial para diabéticos y quiere que estos pacientes a aprendan sobre cómo manejar el estrés, para lo que Carroll presentará talleres mensuales.

Según Carroll, aproximadamente el 90 por ciento de sus clientes provienen de su relación de colaboración con C-Health.

Encontrar una entrada

Según un estudio publicado en línea en Health Affairs en abril de 2009, dos tercios de los médicos de atención primaria encuestados no tenían acceso a especialistas en salud mental debido a barreras como las restricciones de seguros o una falta de profesionales en el área. En referencia a la encuesta, Rodger Kessler, director de la Red de Investigación en Cuidados Colaborativos (CCRN) de la Academia Americana de Médicos de Familia, declaró que la salud mental es la especialidad de acceso más difícil para los médicos de familia. Además de eso, dijo, cuando los médicos remiten a los pacientes a prestadores externos de salud mental, esto resulta en tratamientos iniciados en tan sólo el 20 al 40 por ciento de los casos. Impulsada en parte por esos números, la CCRN está buscando evidencia basada en la práctica para apoyar la teoría de que un modelo de tratamiento que combina la salud mental, el tratamiento de abuso de sustancias y los servicios de salud física producirá mejores resultados que el sistema de referencia tradicional.

El modelo de atención integral no está muy extendido en este punto, de modo que no abundan las vías formales para insertar counselors directamente en estas situaciones. Afortunadamente, dicen Christian y Curtis, los profesionales de la salud están reconociendo cada vez más el valor de colaborar estrechamente con los profesionales de la salud mental y conductual. Esto significa que muchos médicos de atención primaria, pediatras y otros profesionales de la salud están abiertos a los counselors que se les acercan proponiendo la implementación de un sistema de atención integral.

“Hay muchas maneras básicas para hacer esto”, dice Christian. “Los counselors pueden acercarse a su propio médico o al pediatra de su hijo con la idea. Lo más importante es que les muestres cómo puedes funcionar con su forma de trabajar, en su ambiente. Inicialmente, sugiere la posibilidad de seguir a los médicos por un tiempo y explicarles cómo podrías interactuar con sus pacientes. Observa dónde podrías ser capaz de insertarte como counselor y la forma en que se liberaría al médico para que pueda atender a otros pacientes.”

Christian también recomienda que los counselors busquen consultorios que estén lanzando nuevos programas para un segmento particular de pacientes. Por ejemplo, dice, algunas de los consultorios tienen programas especiales y/o tiempo dedicado para la clínica de pacientes con diabetes, y entre el 11 y el 15 por ciento de estos pacientes tienen diagnóstico de depresión mayor, mientras que muchos otros tienen síntomas depresivos. “Un counselor podría acercarse a un consultorio y decir: ‘En lugar de simplemente derivarme a estos clientes, sería bueno poder decir que se tiene a alguien en el plantel que puede hablar con ellos acerca de su depresión o hablar con los pacientes recién diagnosticados sobre estilos de vida y los cambios de conducta que ayudan a tratar su enfermedad ‘ “, dice Christian.

Además, los entornos especializados están hechos a medida para la atención integral, dice. Por ejemplo, los counselors podrían trabajar en un programa de apoyo a los pacientes de cáncer para ayudar con los problemas psicosociales y la depresión, para reunirse con los miembros de la familia y para trabajar en duelos.

Durante su pasantía, Curtis recorrió todo el hospital, prestando apoyo donde fuera necesario, desde la unidad cardiovascular hasta la sala de emergencias. “Muchas veces, las necesidades de salud mental de los pacientes se resolverían en la sala de emergencia”, dice, “y los médicos de emergencia realmente parecen gustar de tenernos allí”.

¿Otra forma natural? “La atención integral es realmente buena para las situaciones de pediatría”, dice Christian, “porque la mayoría de los niños pueden beneficiarse de un cierto nivel de intervención en salud conductual durante su desarrollo, y con este modelo, ésto puede darse en el punto de atención. “

Curtis cree que el momento es adecuado para que los counselors realicen avances en la atención integral. “Los médicos están escuchando mucho acerca de la conexión entre la mente y el bienestar del cuerpo”, dice. “Los counselors han estado hablando de bienestar durante un buen tiempo, y ahora se habla mucho de la psicoterapia positiva. La evidencia muestra que si podemos elevar los estados de ánimo de la gente, esto puede desempeñar un papel en la mejoría de su salud “.

Confrontando los desafíos

Aunque el mercado puede estar maduro para que los counselors se inserten en la atención integral, deben tener en cuenta algunos desafíos inherentes. Entre los cuales son importantes los asuntos relacionados con los reembolsos.

“Los criterios de reembolso varían mucho de un estado a otro y de una aseguradora a otra”, dice Christian. “Los pacientes pueden no tener cobertura para salud conductual o darse cuenta de que está la misma está siendo utilizada durante la visita médica, por lo que la información y el consentimiento de los servicios es muy importante. Además, el centro de atención primaria puede resultar abrumado por tener que negociar la facturación de los servicios de salud mental, de modo que debe hacerse mucha planificación, y el gerente del consultorio tiene que estar involucrado “.

Típicamente, los counselors en los centros de atención integral podrían aplicar códigos de facturación de terapia tradicional y usar su número Identificador de Proveedor Nacional (NPI). Sin embargo, algunos counselors pueden aprovechar de facturación “incidente”, es decir que el proveedor de servicios de salud conductual se ve como una extensión del médico para ciertas afecciones de los pacientes. En estos casos, se usa el NPI del médico para facturar, y los counselors con nivel de maestría reciben un reembloso más alto por sus servicios.

En Carolina del Norte, los códigos de evaluación/intervención en salud y conducta se han desarrollado como parte de los nuevos códigos de la terminología de procedimiento actual para usar con los pacientes de Medicaid. Los códigos de salud conductual permiten que los counselors hagan frente a los problemas de salud de comportamiento asociados con el manejo de enfermedades crónicas como la diabetes y la fibromialgia, el tabaquismo y el consumo de tabaco y así sucesivamente. Los códigos son utilizados de manera “incidente” al médico y no requieren que el paciente sea diagnosticado con un problema de salud mental.

Algunos aumentos de costos están también asociados con la atención integral, lo que asusta a algunos proveedores de atención primaria, pero Curtis dice que la investigación demuestra que los modelos de atención integral en realidad resultan en ahorros del 20 al 40 porciento en cuidados de salud en general. Señala que captando los problemas de salud salud mental y del comportamiento de los pacientes temprano en su desarrollo, la atención integrada reduce el número de ingresos hospitalarios y las visitas a la sala de emergencia.

La idea de trabajar en atención integrada atrae a muchos counselors debido a la variedad, la oportunidad de trabajar con otros tipos de prestadores sanitarios y el hecho de que no todos los clientes se presentan con problemas serios de salud mental, dice Christian. De la misma manera en que estos atributos pueden sonar atractivos en teoría, algunos counselors se luchan con la transición a un entorno de counseling menos estructurado, menos formal, menos tradicional. “Una vez más,” dice Christian, “este modelo no funciona para los counselors que son inflexible con las sesiones de 50 minutos. También requiere de alguien que tenga algún sentido comercial y esté dispuesto a abordar cuestiones administrativas. Y tienes que sentirte cómodo con las interrupciones de los otros clínicos que puedan necesitar su ayuda. ” Debido a que la atención integral es todavía relativamente nueva, dice, los counselors también deben estar dispuestos a adoptar un papel pionero en la mayoría de las oficinas médicas en lugar de esperar ingresar en un sistema plenamente funcional que esté libre de cualquier torcedura.

“Tienes que ser capaz de lidiar con la ambigüedad,” Curtis añade, “y tienes que ser flexible. Tienes que ser alguien que pueda estar presente y calmo con los clientes, al mismo tiempo que rápido y conciso al hablar con un médico “.

Trabajar en un ambiente de verdadera colaboración podría ser un gran ajuste para muchos counselors, dice Carroll. “En este entorno, tienes que entender que no puedes hacerlo todo tu mismo. Tienes que ser capaz de abandonar ese pensamiento y pedir ayuda. “

Al mismo tiempo, dice, los counselors deben estar preparados para justificar por qué están ofreciendo un diagnóstico diferente al del médico. “Raramente he encontrado luchas de poder”, dice Carroll, “pero hacerse valer sin marcar a los demás, atravesar ese terreno resbaladizo, es más un arte que una habilidad.”

En vista de cualquier desafío, dice Carroll, es muy importante estar convencido de la eficacia del modelo de atención integrada y recordar que todos en el equipo están trabajando hacia un objetivo común. “La atención integrada es algo que realmente beneficia a los clientes. Y, en última instancia, las necesidades de los clientes están antes que nuestras necesidades “.

Jonathan Rollins es editor ejecutivo de Counseling Today.
jrollins@counseling.org